Manuella de Oliveira Moraes
O rol de procedimentos e eventos em saúde consiste em uma lista, atualizada periodicamente e aprovada por meio de Resolução da ANS, em que são elencados os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Recentemente veio à tona uma discussão antiga entre os beneficiários e as operadoras de planos de saúde sobre o rol da ANS, tanto para questões administrativas quanto para processos judiciais.
A polêmica, basicamente, gira em torno de se a negativa pela operadora de um procedimento não constante no rol viola os direitos do usuário ou apenas efetiva o previsto contratualmente.
É notório que, nos últimos anos, inúmeras ações foram julgadas sobre o tratamento de procedimentos de fora da lista. Contudo, verificou-se a coexistência de decisões contraditórias e a consequente falta de consenso na aplicação e interpretação das leis pelos julgadores.
Nesse contexto, em junho deste ano de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por maioria, entendeu ser taxativo, em regra, o rol da ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Ou seja, decidiu-se que o tratamento ou exame que não tenha sido antecipado pela autarquia não teria amparo nos contratos.
Todavia, fixou-se critérios para que, em caráter de exceção, os planos custeiem procedimentos não previstos no rol.
Neste sentido, o Colegiado definiu as seguintes teses:
“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;
(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e
(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.”
Com efeito, buscou-se oferecer maior segurança jurídica na relação contratual, com um limite às decisões judiciais, definindo as questões técnicas dos órgãos como parâmetros para atuação dos juízes nesses casos.
Na ocasião do julgamento, o Ministro Luis Felipe Salomão defendeu que a taxatividade do rol é essencial para o funcionamento adequado do sistema de saúde, garantindo proteção até mesmo para os usuários contra aumentos excessivos, que seriam necessários caso os planos tivessem de financiar indiscriminadamente procedimentos de fora da lista.
Por sua vez, o Ministro Villas Bôas Cueva lembrou que a atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do judiciário, a quem compete combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no setor.
Esta decisão desencadeou uma série de críticas em defesa de beneficiários de planos de saúde que poderiam ter seus tratamentos descontinuados em virtude do novo entendimento adotado pelo STJ.
Tal repercussão provocou uma reação imediata do poder legislativo, que votou e aprovou, em regime de urgência, um projeto de lei específico para tratar do tema.
De tal modo, foi sancionada pelo Presidente da República, em 21/9/2022 a Lei nº 14.454, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Agora, a nova lei define que o rol se constitui apenas uma referência básica para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a cobrir os procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram uma das seguintes condições:
“I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Outra importante alteração da mencionada lei determina que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde também estarão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, reforçando o caráter consumerista desta relação.
Mais uma vez, percebe-se que a controvérsia não foi amadurecida e a aprovação rápida do texto da lei configura apenas mais um passo na discussão, que está longe de terminar, tanto no campo jurídico, quanto no político.